Introducción

El Dr. Luis González Feria, cátedrático de Neurocirugía, quién ha realizado importantes aportaciones al sistema sanitario español, abre el debate recogiendo los resultados del informe  Euro Health Consumer Index 2012 publicado por la Health Consumer Power, sobre el estado de la Sanidad Pública europea: España ocupa el número 24 de un total de 34 países analizados. Hemos bajado desde 2009 del puesto 22 al 24:

Conclusiones del informe del Euro Health Consumer Index 2012

En el informe, el doctor Arne Bjönberg, jefe de operaciones de HCP y responsable del equipo del EHCI 2012, llega a las siguientes conclusiones:

En España:

• El continuo deterioro no se explica por la crisis, pues ésta es demasiado reciente.
• Los largos tiempos de espera no están producidos por la falta de recursos, sino por actitudes y organización.
• La sanidad española carece de transparencia y de la participación de los pacientes.
• A pesar de ser pública, la desigualdad está aumentando.
• El acceso al cuidado bucodental y a la vacuna tetravírica es mediocre.
• El hecho de que España encabece la lista en cuanto a trasplante de órganos, no compensa los muchos otros puntos débiles del tratamiento sanitario.

 En Europa

• La sanidad europea mejora constantemente, tanto en resultados como  en condiciones en general.
• Parece que no le ha afectado la crisis, pese a que se temía eso.
• Si bien se lleva hablando décadas de recortes presupuestarios y de descenso de calidad, eso no es cierto. 

Como consecuencia de la crisis hay que tener en cuenta:

• Hay una tendencia al aumento de los tiempos de espera en las operaciones costosas en los países mas afectados por la situación económica.
• En caso de varios tratamientos, aumenta el porcentaje de los que el paciente debe pagar.
• No mejora, incluso empeora, el acceso a nuevos tipos de medicamentos.

 Y se plantea:

• ¿Es sostenible el sistema sanitario español?
• ¿Sería factible buscar nuevas medidas de financiación de la Sanidad Pública, a parte de la pública a través de los impuestos?

Planteamiento del problema de la sostenibilidad de nuestra Sanidad Pública

Dos modelos Sanitarios Públicos

Dr. L. González Feria: Otto Von Bismarck inicia en 1884 un sistema de Seguridad Social, de educación para todos que, a mi entender, es el comienzo del Estado de Bienestar tal y como se entiende hoy en día. De ahí se derivó a un sistema competitivo, en el que el estado controla la situación pero hay una serie de entidades que compiten entre si para proveer de las necesidades sociales o sanitarios. 60 años mas tarde. Lord Beveridge, tras la IIGM construye un sistema monolítico de SS, donde el Estado provee a toda la sociedad de beneficios sociales y sanitarios desde el pricipio hasta el final y desde la cuna a la sepultura. Surgen así dos modelos contrapuestos con consecuencias en la definición de los sistemas de Estado de Bienestar:

Los datos constatan que los países que adoptan el segundo modelo son los que en la actualidad tienen lista de espera: España, Reino Unido, Suecia, Noruega, Finlandia, Polonia, Italia…En los que el Estado es el gestor y proveedor de los servicios sanitarios 

Los que han adoptado el primer modelo, como Alemania, Holanda, Belgica, Suecia, Austria... NO tienen lista de Espera.

Nuestro modelo sanitario, de financiación pública y gestión pública, data de 1944, con población joven, recién salida de una Guerra Mundial, y con tecnología, comparada con la actual, pedestre.

Problemas localizados

• Nuestra Sanidad (como estructura que provee la asistencia médica) está en quiebra. De tener superávit ha pasado a tener un déficit de 15.000 millones de euros. Esto es debido a que en la actualidad la investigación requiere unos recursos que la hacen insostenible por su alto coste y permanente actualización. La Sanidad se ha vuelto imposible de soportar. La longevidad de la población es un problema menor, porque contra eso no puede hacerse nada. El modelo de la sanidad española es pésimo, siendo en la actualidad Holanda el país europeo con uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo, según el informe Euro Health Consumer Index 2012.  La investigación dobla sus conocimientos cada dos años, por lo que los recursos médicos se harán insostenibles y la sanidad irá a peor. En este sentido, España ha bajado al puesto 24 en cuanto al nivel de calidad de la Sanidad de su entorno (Euro Health Consumer Index 2012). Habría que mejorarla, pero lo veo muy difícil, porque no se puede frenar la investigación.

• Parece que la máxima prioridad del Gobierno es que no nos intervengan y la única acción rápida es reducir gastos en Sanidad y Educación, los dos grandes sumideros del gasto público. La Sanidad es uno de los llamados wiked problems de difícil solución. En un wiked problem, a menudo, una acción desencadena efectos colaterales inesperados que producen un nuevo problema. La reducción de gastos en Sanidad está teniendo consecuencias indeseables como el aumento de las listas de espera, el recorte de prestaciones y un peligroso descontento de los profesionales, con el riesgo de que baje todavía más la productividad.

• No se puede olvidar que los médicos son el centro del problema: con el bolígrafo o el bisturí somos capaces de disparar o de contener el gasto. La Sanidad es la única actividad económica en la que el proveedor del servicio es el que también establece la demanda. Si eso es así, hay que convertir al médico en “cómplice” para hallar la solución del problema, en lugar de bajarle el sueldo e ignorarlo a la hora de tomar decisiones. ¿Cuál es el problema que puede tener su participación? Uno de ellos es que el médico, por lo general, es inculto en materia de gestión sanitaria, al igual que la población y que los políticos. Otro puede ser el gremialismo. Soy, sin embargo, optimista en lo que se refiere a la actitud de los médicos en general. Los Hospitales siguen funcionando en buena parte por una actitud vocacional, tanto por parte de los médicos como del personal de enfermería y auxiliares. Eso hay que vivirlo desde dentro.

Causas del problema

 Las causas más importantes de la No-sostenibilidad del Sistema:

1. Una pirámide de población, ensanchándose por arriba, con una población envejecida que consume sanidad x 6, y con una disminución relativa del input económico.
2. Un avance tecnológico exponencial, propiciado por la Investigación.
3. Un modelo sanitario obsoleto.
4. La incultura en Sanidad de la mayoría de la población.
5. La incultura en medicina de la mayoría de la población, excepto en los profesionales, claro.

 A estos grandes causas se puede añadir un largo listado de causas complementarias:

1. Un desorbitado gasto farmacéutico (ciertamente mejorando con la receta electrónica y la política de genéricos).
2. El despilfarro: Pruebas diagnósticas innecesarias o duplicadas, historias clínicas repetidas o incompletas, horarios reducidos de los Hospitales Públicos...
3. Los errores médicos (enorme problema denunciado en EEUU hace muchos años), que conduce a perjuicios a los enfermos, judicialización de los problemas, a la llamada medicina defensiva de los profesionales, a la falta de confianza en los profesionales, a la aparición de medicinas alternativas, probablemente ineficaces, pero al menos no-dañinas, al encarecimiento de todo acto médico por la necesidad de incluir multitud de pruebas y un caro seguro de responsabilidad médica.
4. El modelo sanitario que tenemos, que facilita la falta de tiempo dedicado a los enfermos y la personalización de esa relación, sobre todo en asistencia primaria. (La asistencia hospitalaria es sobre todo técnica y ambas actividades deberían tratarse por separado).
5. Dicho modelo no propicia el intercambio fluido entre el médico de familia y el médico de hospital, con una increíble descoordinación y pérdida de tiempo para el paciente. Los actuales medios de información deberían propiciar una comunicación fluida e instantánea entre esos profesionales, para lo cual hacen falta recursos y, sobre todo, la motivación necesaria. Parece que esa motivación ha aumentado en Suecia con la privatización de la asistencia primaria y con la necesidad de que los médicos de cabecera resuelvan problemas y no se pierdan en burocracias.
6. Etc., etc.

 Posibles Alternativas y soluciones

 Para que los costes sanitarios no sean tan gravosos propongo dos medidas a largo plazo:

• Abrir un debate público en TV sobre la verdad de su situación, a la vez que cambiaría el eslogan de que tenemos la mejor sanidad del mundo. En Alemania, Bélgica… no hay listas de espera. Sólo hay listas de espera en los países donde la Sanidad es estatal: Hay que informar al público de que hay otros modelos.
• Tenemos que informarnos más y hacer un debate para crear un clima que permita tomar decisiones razonadas, flexibles según los resultados, y sin excluir pruebas con límite temporal y evaluación de resultados. La sociedad, al igual que la naturaleza, evoluciona a través de prueba y error.
• Enseñar medicina  a los niños desde la escuela.
• Educar a los ciudadanos en la idea de que no TODO se puede curar: tendríamos que aceptar que hay que morir.

Desarrollo del debate

José Luis Gonzales Quirós, filósofo y analista politico:

Infravaloras el peso de la Educación en el fracaso de este modelo de estado: La tecnología enriquece bastante a mucha gente, pero empobrece a la clase media. El modelo de sociedad tecnológica puede hacer explotar los sistemas.

Enrique Baca, catedrático de psiquiatria y experto en sanidad pública:

Sanidad y Medicina van por caminos distintos. La Medicina es la actividad que se ocupa del fracaso. Lo relevante no es la sanidad como un derecho, si no, al hilo de lo que dice Luis González feria, el Sistema Sanitario y su organización.

"Medicina y Sanidad no son lo mismo. Si no separamos claramente estos dos conceptos no podemos explicarnos la paradoja de que la medicina tenga unos avances esplendorosos y que la sanidad este haciendo aguas"

L. González Feria: Efectivamente, Medicina y Sanidad no son lo mismo. Medicina es todo lo relacionado con curar enfermos y se refiere a la investigación y a la aplicación de técnicas medicas y quirúrgicas que ayuden a curar a los pacientes. Los avances de la medicina han sido espectaculares, como luego veremos, y no existe en ella la menor crisis y sigue desarrollándose de manera explosiva. La Sanidad es el conjunto de servicios, personal instalaciones y estructuras que organiza el Estado para preservar la salud, y esa sí que está en crisis. Si no separamos claramente estos dos conceptos no podremos explicarnos la paradoja de que la medicina tenga unos avances esplendorosos y que la sanidad este haciendo aguas.

E. Baca: En el libro: Poner Límites (Daniel Callahan),  libro polémico sobre la sanidad norteamericana, el autor se plantea el poner límites al uso de la tecnología médica en los ancianos.

Nuestro sistema se copió del Reino Unido, donde lo que marcaba la pauta era la demanda bajo la premisa: “se dará todo lo que se pida”. La clave del problema está en los conceptos de demanda y de necesidad, y es fundamental que la responsabilidad de la vida de los individuos vuelva a recaer sobre estos. Nuestra democracia sólo ha devuelto una parte de esa responsabilidad: eliges a tus representantes, pero no eres responsable de tu salud.

"La clave del problema está en los conceptos de demanda y de necesidad, y es fundamental que la responsabilidad de la vida de los individuos vuelva a recaer sobre estos"

Luis Prieto-Moreno, dóctor en psiquiatría, opina: 

La clase media se está perdiendo. Puesto que la sanidad está en estado de quiebra, solo el que tiene medios tiene la calidad.

L. González Feria: Los únicos que pueden hacer algo ante esta situación son los que tienen influencia económica o política. Limitar la demanda de sanidad se me hace complicadísimo. Nuestra sociedad está condenada, los chinos y los árabes tomarán el relevo a los latinos. La tasa de natalidad de 1,5 es una condena a la extinción. Ninguna sociedad de la historia ha sobrevivido con una tasa de natalidad tan baja. La gran inmigración a Europa es árabe y, a diferencia de lo que pasa en los EEUU con los latinos, no se mezclan y, además, ¡¡se multiplican por ocho!!

L. Prieto-Moreno: Quizá se trataría de lograr unos límites generalizados de la demanda de servicios sanitarios.

"Quizá se trataría de lograr unos límites generalizados de la demanda de servicios sanitarios"

Eduardo Diez-Hochleitner, vicepresidente de 20 minutos añade:

Tenemos esa tendencia hedonista a pensar que lo que nos sucede a los autóctonos es lo malo. No se pueden controlar los procesos incontrolables. La forma como miramos nuestros problemas es como si fuésemos los elegidos de Dios. ¿Es este del que hablamos un problema global?  Me parece a mi que el problema de los más pobres es la supervivencia. Entiendo que estamos abordando este tema en clave local. A mi no me interesa lo que ocurra en occidente, si no a los más desfavorecidos.

E. Baca: La Sanidad en sí, efectivamente, es un problema occidental, ya que no existe en otros sitios, ya que los países pobres tienen que preocuparse por otros temas como la subsistencia o la mortalidad infantil.

La parte del PIB que se dedica a la Sanidad en España es el mas bajo de Europa. Los gastos de personal son de los más reducidos del mundo. ¿Puede ser barata y de primera fila?.

L. González Feria: Deberíamos plantearnos la posibilidad de que la asistencia primaria se privatice, como en Suecia, en dónde hay libre elección de médico, el paciente paga los honorarios de este y el Estado te devuelve el 80%. Con este sistema ha aumentado la asistencia primaria y se ha derivado menos a los hospitales. La realidad es la que hay, y nos vamos a tener que acostumbrar a que no podemos llegar a todo. Una población inculta cede más fácilmente a la demagogia.

"Deberíamos plantearnos la posibilidad de que la asistencia primaria se privatice"

E. Baca:  Teníamos una de las mejores medicinas del mundo, pero el despilfarro en instalaciones por la gestión pública la ha llevado al traste. Es imposible llevar una medicina de la más alta calidad a todas las esquinas del país, y aún menos, con una mala gestión pública.

E. Díez-Hochleitner: No se puede etiquetar de despilfarrador al Sector Público, si no a quién lo gestiona. Por ejemplo, en Madrid se ha privatizado su gestión y se ha dado a gente afín al PP.

"No se puede etiquetar de despilfarrador al Sector Público, si no a quién lo gestiona"

L. González Feria: Me preocupa el salto de la financiación pública a los lobbys de gestión privada, como dices, Eduardo, sin los necesarios controles por parte de los ciudadanos. En Holanda la mayoría de hospitales creo que pertenecen a universidades, ayuntamientos o fundaciones, generalmente sin ánimo de lucro. No hay hospitales “de la Seguridad Social”. Los seguros privados, con fuerte control estatal, utilizan esos hospitales, pero ni son dueños de los mismos ni los gestionan.

L. Prieto-Moreno: Lo que está claro es que una demanda ilimitada es impagable. No se ha logrado poner límites en un momento en el que la tecnología está desmadrada. El  problema es más bien de carácter socio-político: habría que preguntarse qué es lo que quiere la sociedad.

“Lo que está claro es que una demanda ilimitada es impagable"

L. González Feria: Se podría considerar la implementación de un sistema similar al de la mutualidad de los funcionarios (MUFACE), alternativo a la Seguridad Social, como otra opción a lo que tenemos ahora para que compita con esta.

E. Baca:  A la Seguridad Social le da igual que compitan con ella. Lo importante es que la gestión se delegue en buenos profesionales, ya que la medicina privada también puede estar mal gestionada y ser un desastre.

El problema de establecer un seguro médico privado lo podemos ver cuando tienen un caso complicado: lo pasan a la Sanidad Pública, ya que esos pacientes son muy costosos y se los quitan de encima.

"Lo importante es que la gestión se delegue en buenos profesionales, ya que la medicina privada también puede estar mal gestionada y ser un desastre"

L. Prieto-Moreno: Los seguros privados no sirven para las enfermedades crónicas y en los ámbitos socio-sanitarios.

L. González Feria: En Holanda se funciona a través de los seguros privados, pero con un control exhaustivo del Estado. Creándose un fondo para hacer frente a los casos extraordinarios. El problema es que la gestión de lo público es un mal que va a peor y no se encuentra el remedio.

Conclusiones:

• Es necesario poner ciertos límites a la sanidad.
• Posibilidad de que la Asistencia primaria se privatice.
• Posibilidad de crear sistemas sanitarios alternativos a la Seguridad Social, tipo MUFACE, para que compitan entre sí.
• Es fundamental que la gestión se delegue en buenos profesionales

El debate continua on line...

Documentación complementaria: 

• Fundación BBVA sostenibilidad sistema sanitario español